李爹爹今年76岁，发现蛋白尿已经20多年了。
因为在手机抖音平台上看到蛋白尿会导致尿毒症，担心自己也会出现这种情况，于是李爹爹决定对困扰自己20多年的蛋白尿一探究竟。
01
肾穿刺联合基因检测
揪出蛋白尿背后的罪魁祸首
李爹爹虽然有蛋白尿，但24h尿蛋白定量不多，同时还合并有镜下血尿，肾功能没有明显异常，没有水肿等伴随症状。
20多年以来，因患有慢阻肺住院治疗时，顺便检查蛋白尿均显示1+。
在我们科经过一系列常规检查，排查蛋白尿的原因，包括原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎的病因，如风湿免疫病、、肿瘤、血液系统疾病等的血液和尿液筛查。
经筛查后意外发现血液系统提示出现异常，有IgG-λ单克隆。提示患者可能存在血液系统疾病，于是进行骨髓穿刺、全身浅表淋巴结扫描。
骨髓穿刺骨髓液免疫分型结果提示：骨髓中有异常单克隆成熟小B细胞和异常的单克隆成熟浆细胞，这一结果提示，尤其是一种特殊类型的浆细胞淋巴瘤不能排除。
追问患者症状以及体格检查，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，B超检查浅表淋巴结，仅腋下有数枚淋巴结稍增大。
但PET-CT检查未发现淋巴瘤相关的异常代谢表现。
综合上述检查结果，目前还没有达到淋巴瘤的诊断标准，但这种异常克隆增殖细胞和单克隆免疫球蛋白表达，是否是引起肾脏蛋白尿的原因呢？
于是李爹爹主动要求接受肾活检，肾活检光镜显示肾小球病变轻微，进一步行电镜检查，提示薄基底膜肾病。
薄基底膜肾病是一种常见的遗传性肾病，往往是由于基因突变引起的，于是我们建议李爹爹进行基因检测，结果显示：COL4A3基因有1个杂合突变，这也证实了薄基底膜肾病的诊断。
自此，导致李爹爹20年来血尿合并蛋白尿的背后病因彻底搞清楚了！
02
了解薄基底膜肾病
薄基底膜肾病是一种是以持续性镜下血尿为主要表现，以肾小球基底膜变薄为组织学特点的一种遗传性肾病，又称之为良性家族性血尿（benign familial hematuria，BFH）。
因肾小球基底膜组织结构太薄弱，有些地方可能会自发的破裂，红细胞经过基底膜的薄弱处被变性挤压出来，因此产生镜下血尿。
正常人基底膜为300至400纳米，而薄基底膜肾病通常在150至225纳米（如下图）↓
为什么肾小球基底膜会变薄呢？
主要因为编码IV型胶原α3和α4链的基因COL4A3和COL4A4突变，导致肾小球基底膜中α3α4α5三聚体结构异常。
因为这是基因问题导致的疾病，有一定遗传特性，所以薄基底膜肾病患者大约50%的人有家族史，也就是家里面有多个直系亲属也有血尿，但家族一般没有肾衰竭的患者。
绝大部分薄基底膜肾病患者的临床表现为血尿，多数为持续性镜下血尿，45-60%成人患者中合并轻度蛋白尿（<0.5g/24h），极少表现为大量蛋白尿。
绝大部分薄基底膜肾病患者肾功能长期维持在正常范围，通常无耳聋、眼异常。
但是，临床也观察到一小部分薄基底膜肾病的患者，后期出现肾功能不全，甚至肾衰竭的情况，这可能是因为这一小部分患者病理诊断可能存在漏诊或误诊。
03
需与其他肾病区分
在临床上，部分IgA肾病、FSGS（局灶节段性肾小球硬化）、Alport综合征等肾病患者，肾穿刺也有基底膜变薄的表现，在一些不典型的患者身上，尤其是在疾病早期阶段，不容易鉴别诊断。
比如有部分Alport综合症在早期的时候，仅有的异常就是肾脏活检上的薄基底膜表现，在没有典型的Alport综合症的其他特征：听力下降、视力异常、有肾衰家族史的时候，很难区分开这两个病。
（Alport综合征的详细介绍☞）
04
如夫妻双方都有血尿
生育前一定要进行遗传咨询
如果夫妻双方都有血尿，都确诊了薄基底膜肾病，建议生育前找专家做好遗传咨询。
因为有同样杂合基因突变的薄基底膜肾病肾友结婚生孩子，下一代有25%的几率可能出现Alport综合征，这种遗传性肾病是可能进展为尿毒症的。
简单理解，就是父母都是一个基因有问题，但有1/4的几率，父母刚好把有问题的基因都遗传给了孩子，孩子的两个基因都有问题，就是常染色体隐性遗传的Alport综合症。
鉴于这些情况的存在，即使是单纯血尿的患者，也不能完全把疾病抛到脑后再也不管，每年至少检查一次尿检、血压、肾功能，随访监测是至关重要的。
对于合并蛋白尿（大于500-1000mg/天）、有慢性肾脏病或肾衰竭家族史（家里人有蛋白尿、肾功能不全、尿毒症等慢性肾病表现）尤其需要警惕。
必要时进行肾穿刺荧光免疫分析、基因检测、遗传分析等，排除其他可能的肾病，比如IgA肾病和Alport综合症，建立更准确的诊断。
尽早使用RAS阻断剂 减少蛋白尿、控制血压，可以最大程度延缓肾功能下降速度。
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